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AIDS 2008 : Microbicides ou traitement pré-exposition ?

Que doit devenir la prévention ? Chacun s’accorde à dire qu’elle doit être multiple pour être efficace. Les stratégies basées sur le préservatif ont montré leurs limites sur le plan collectif, alors qu’elles peuvent avoir une efficacité maximale au plan individuel. Et si la circoncision n’apporte qu’une réponse incomplète, les traitements permettent une réduction des risques, chez ceux qui en prennent et chez qui ils sont efficaces.

En attendant la vaccination (les bonnes nouvelles de la conférence touchent plutôt aux sciences fondamentales et ne laissent donc pas espérer de déclinaison prochaine), les microbicides pourraient être une alternative, dont on doit bien dire qu’eux aussi font partie des serpents de mer qui ne cessent de faire parler d’eux sans qu’on puisse dire qu’on les a vraiment vus.

Les stratégies basées sur les microbicides classiques (nonoxinol-9) ou les agents plus ou moins physico-chimiques (comme le Carraguard) ont vu leur développement stoppé en raison de leur inefficacité, voire de leur dangerosité.

Par contre, certains ARV pourraient bien changer la donne. Voici un certain temps que le Ténofovir (VIREAD ®) est un candidat intéressant : efficace, sûr, doté d’une longue demi-vie, pas trop sensible à la résistance, il peut donner, en gel, des concentrations vaginales importantes susceptibles de limiter les risques d’infection. Bonne alternative, donc, au préservatif là où celui-ci n’est pas forcément négociable, donc partout où les rapports de genre mettent les femmes en marge de la prévention. Reste à savoir si le passage de la molécule dans le sang ne risquerait pas d’induire des résistances en cas de contamination, des effets secondaires, et aussi quelle est l’efficacité réelle de ce type de molécule, qui pourrait être délivrée sous plusieurs formes. Le calendrier des essais est prévu, en comparaison avec le traitement pré-exposition avec le même médicament.

Les nouvelles molécules, existantes (Maraviroc, inhibiteur d’entrée a priori idéal pour ce type d’usage) ou encore en développement (Dapivirine ou TMC 120) doivent également faire l’objet d’une évaluation en usage local.

Reste le problème de l’évaluation et de la place des volontaires dans les essais qui nécessite à la fois le développement de modèles non cliniques, et impose des objectifs extrêmement élevés.
Et, peut-être à l’avenir, l’usage simultané de plusieurs molécules. 

Cependant, ce type de stratégies faisant appel aux antirétroviraux n’est pas différent des traitements pré-exposition, dont l’évaluation débute actuellement.

Là aussi, le VIREAD ® est le médicament le plus avancé dans la course, après un arrêt d’essais clinique en raison de conditions éthiques de réalisation qui ont été largement critiquées.

Il y a de vrais arguments en faveur des traitements pré-exposition, à commencer par les traitements post-exposition, désormais répandus, les traitements préventifs de la transmission mère-enfant, et également des modèles animaux assez encourageants. Les questions concernant les stratégies à proposer, leur efficacité et leur usage ne sont cependant pas résolues, et vont faire l’objet de plusieurs études dans les proches années. Avec des populations cibles très définies : usagers de drogues injectables, homosexuels masculins, couples sérodifférents, zones de forte endémie.

Il s’agit donc d’une exploration très ambitieuse d’une stratégies qui a ses détracteurs, mais qu’il est difficile d’occulter aujourd’hui. En sachant que ces essais porteront sur des prises quotidiennes de VIREAD ® ou de TRUVADA ®, et non pas sur des prises intermittentes en fonction des situations qui ont déjà été en partie évaluées et peuvent avoir des effets délétères (inefficacité, développement de résistances notamment). Alors que, d’ores et déjà, des personnes bricolent plus ou moins avec des ARV pour se protéger du VIH, sans la moindre garantie.

C’est dire que ces évaluations sont importantes aujourd’hui et que les stratégies pré-exposition, très décriées au début, pourraient faire leur entrée dans un arsenal préventif qui lorgne de plus en plus du côté des médicaments.

Rendez-vous donc à Vienne, pour la prochaine conférence mondiale en 2010, où les premiers résultats sérieux d’essais de ce type devraient sortir. Car aujourd’hui ces stratégies ne sont que prometteuses, et posent au moins autant de questions qu’elles ne sont susceptibles d’apporter de réponses.

Crédit photo : © Alain Miguet