Le Blog sida Éclairages sur la séropositivité et l’épidémie de sida

CROI 2008 : Du neuf avec du vieux ?

7 février 2008 par Docteur Michel Ohayon |

Boston

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Les précédentes éditions de la CROI (et d’autres conférences, d’ailleurs) avaient relaté les résultats, pour le moins décevants, des différentes expériences d’interruption thérapeutique programmée. Pour résumer, des essais avaient dû être interrompus très précocement, en raison de la survenue de décès plus nombreux en cas d’interruption thérapeutique, et ce rapidement après le début de l’essai. Ce fut un coup fatal à cette conception d’arrêts de traitement basés sur les CD4 (on arrête le traitement quand ça monte, on reprend quand ça redescend). Le débat, cependant, persistait quant à la limite de CD4 qu’il fallait prendre en compte : arrêter une fois atteints les 350 CD4/mm3 (certainement pas) ou au-dessus de 500 ?

Les dernières données de l’essai SMART confirment l’effet délétère de l’interruption des traitements, mais cette fois-ci à long terme.

Ces résultats sont loin d’être anodins, car ils viennent conforter les probables évolutions des stratégies thérapeutiques. En effet, si la mortalité est comparable entre séronégatifs et séropositifs ayant des CD4 supérieurs à 500 et un virus contrôlé, si une immunodépression même modérée aboutit à une perte de chance à long terme, les recommandations actuelles (traiter à partir de la barre des 350 CD4) sont-elles encore valides ?

Tout réside dans la balance entre les avantages à traiter tôt, et les nuisances liées à l’imprégnation aux antirétroviraux. Mais, et c’était un autre enseignement des essais d’interruption thérapeutique, les effets secondaires semblaient plus invalidants chez les patients ayant des CD4 bas, ou ayant fait des interruptions thérapeutiques.

Si l’on se remémore les résultats présentés en début de conférence concernant l’influence d’une virémie VIH non contrôlée et du nadir des CD4 sur la survenue de cancers, les évidences en faveur de traitements précoces (plusieurs orateurs de la CROI évoquent l’intérêt de traiter dès le seuil des 500 CD4 atteint, c’est-à-dire quasiment tout le monde) s’accumulent.

A quoi s’ajoute la réduction des risques de transmission dans la population, en particulier dans les groupes à forte prévalence.

Evidemment, il n’est toujours pas simple de faire la balance entre les contraintes liées à un traitement chronique (qui ont bien diminué, il faut l’admettre), les effets secondaires à court (relativement rares aujourd’hui), moyen (c’est là que les choses se gâtent) et à long terme (et là, c’est en partie l’inconnu) des ARV.

Nous prendrons le temps un peu plus tard de faire le point sur les nombreuses communications concernant les effets secondaires des traitements, ainsi que de nombreux autres points.

Mais, si le neuf (meilleur pronostic lorsque le traitement est très précoce) et le vieux (moins bon pronostic à long terme lorsqu’on a laissé s’échapper modérément les CD4 lors d’interruptions thérapeutiques) rejoignent les préoccupations de beaucoup de patients (pourquoi attend-on aussi longtemps avant de me faire bénéficier d’un traitement ?) et des promoteurs de la prévention par les antiviraux, c’est un changement radical de la philosophie de la prise en charge de l’infection par le VIH qui se dessine.

Ce qui signifie que la maladie entrerait, cette fois-ci de plain-pied, dans le droit commun.

  1. 3 réponses à l'article “CROI 2008 : Du neuf avec du vieux ?”

  2. Par David le 8 février 2008

    J’ai découvert ma seropositivité en aout dernier, et d’apres mon medecin durant la phase de seroconvertion. On ne parle pas de traitement avant 250 CD4, pour l’instant je suis à plus de 500. A la lecture du texte ci dessus, je me demande si il n’est pas préférable de commencer un traitement tout de suite. Le fait que je ne sente rien aujourd hui me permet de vivre normalement mais les angoisses sont quotidiennes et le silence nécessaire.

  3. Par Ordinat0r le 8 février 2008

    j’attends avec impatience le compte rendu sur les effets secondaires à moyen terme car ça reste un domaine que les médecins n’aiment pas trop aborder avec nous les patients …

    @David, si tu as besoin de discuter tu peux nous rejoindre sur le forum 😉
    http://www.sida-info-service.org/forums/index.php4

  4. Par Docteur Ohayon à David le 8 février 2008

    Votre commentaire appelle en fait plusieurs commentaires. Vous évoquez les angoisses et le silence inhérents à votre récente séropositivité. Cela fait écho à ce que nous évoquions sur la difficulté éprouvée par certains à ne pas prendre de traitement alors qu’on est porteur d’une maladie potentiellement grave. C’est l’une des particularités de l’infection par le VIH. Mais il ne s’agit pas d’une absence de prise en charge… La surveillance de l’évolution de la maladie constitue aussi une prise en charge.

    Les données de la CROI vont dans le sens d’un traitement plus précoce qu’auparavant, dès lors que les CD4 descendent en dessous de 500/mm3. Maintenant, c’est aux experts de confronter ces résultats avec les autres données (âge, charge virale, coinfections, etc.). C’est précisément le travail qui est actuellement mené avec la rédaction de la version 2008 du rapport Yéni.

    Au-dessus de 500 CD4, le bénéfice des traitements n’est pas démontré, dans la mesure où c’est un taux de CD4 normal (chez les séronégatifs, les CD4 varient entre 500 et 1500, avec des oscillations qui peuvent être très importantes).

    Tout cela pour dire que le fait que vous ne preniez aucun traitement actuellement est en parfait accord avec les données validées les plus récentes. Cela suffira-t-il à lever votre angoisse?

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