Le Blog sida Éclairages sur la séropositivité et l’épidémie de sida

CROI 2008 : Il n’y a pas que de bonnes nouvelles dans les congrès

6 février 2008 par Docteur Michel Ohayon |

Boston

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Circoncision, vaccination, réduction de la charge virale, prévention de l’herpès, bref, tout sauf le préservatif, va-t-il devenir la panacée de la lutte contre la propagation du VIH dans les années à venir ?

La session sur la vaccination n’était pas attendue comme joyeuse, et comment l’aurait-elle été devant l’échec de l’essai STEP, qui visait à tester l’efficacité, sur 3000 volontaires, d’un candidat vaccin considéré comme le plus prometteur du moment (MRKAd5). Bien que les résultats soient déjà connus – ce qui a justifié l’arrêt prématuré de l’essai – ils sont toujours difficiles à entendre : plus de contaminations dans le groupe vacciné que dans le groupe placebo… Alors, bien entendu, les recherches sont nombreuses et se poursuivent, mais il faut bien constater une succession de déceptions au sujet des vaccins, et un horizon perpétuellement bouché.

Puisque la circoncision est entrée dans l’arsenal des techniques de prévention, et que l’herpès est reconnu comme un facteur favorisant la contamination, il était intéressant de voir quelle influence aurait la circoncision sur la prévention de l’herpès et, surtout, sur la prévention de l’infection par le VIH chez les partenaires des hommes séropositifs circoncis. Globalement, on retirera de ces études une information finalement assez logique : la circoncision possède un effet protecteur (pas suppresseur) chez l’homme. Le risque d’infection génitale apparaît réduit pour le bénéficiaire de la circoncision, ainsi que sur sa partenaire par ricochet, mais sans bénéfice apparent sur la transmission du VIH. En revanche, des rapports sexuels non protégés trop précoces après la circoncision (avant la cicatrisation complète) augmentent le risque de transmission à la partenaire.

Quant au traitement continu de l’herpès chez les partenaires d’hommes séropositifs, il ne semble pas réduire le risque de transmission du VIH, ni dans les rapports hétérosexuels, ni dans les rapports homosexuels.

Reste le débat du moment : le contrôle de la charge virale annule-t-il le risque de transmission, ainsi que l’affirment les récentes recommandations suisses (qui se limitent prudemment au couple hétérosexuel stable, contrairement à d’autres promoteurs de cette stratégie). L’évocation de ces données fait d’ores et déjà l’objet d’une controverse, au point que l’UNAIDS a dû rappeler ces derniers jours qu’on ne pouvait considérer, dans l’état actuel des connaissances, que la charge virale indétectable annulait le risque de transmission (il le réduit considérablement, ce qui est acquis depuis longtemps). C’est le sens des résultats de la cohorte ougandaise, dans laquelle, rappelons-le, l’usage du préservatif est encouragé et facilité. Des développements sont à attendre dans la suite de la conférence.

Le cerveau en ligne de mire

Ainsi qu’on l’a déjà évoqué, on constate, parallèlement à la régression constante des maladies opportunistes, une émergence de pathologies neurologiques relativement inédite. A commencer par une recrudescence de la LEMP (leucoencéphalite multifocale progressive), dont le spectre hantait l’époque pré-HAART, et qui revient sous des formes différentes, sans qu’il y ait forcément un lien avec une immunodépression sévère. La question de la LEMP de restauration immunitaire est par ailleurs discutée.

De la même manière, les encéphalites à VIH, associées à des troubles cognitifs, restent sous-estimées.

Dans l’une ou l’autre situation, le bénéfice des antirétroviraux est majeur. Surtout, plusieurs études montrent l’importance du choix des médicaments en fonction de l’existence de ce type de troubles. La diffusion des antirétroviraux dans le système nerveux est en effet inégale. L’utilisation de molécules capables de bien imprégner le cerveau apporte une réduction beaucoup plus nette de ces signes neurologiques.

Coinfections avec le VHC

La présence du VIH accélère l’évolution de l’hépatite C, tout en diminuant les chances de réponse virologique soutenue au traitement associant l’Interféron pégylé et la Ribavirine. Alors, quid des non répondeurs ? La proposition d’un traitement d’entretien avec l’Interféron ne semble pas apporter d’amélioration du degré de fibrose chez les patients non répondeurs (59). A partir de quoi, il faut bien considérer les facteurs associés à une réussite du traitement initial de l’hépatite C. Outre les facteurs personnels (sexe, origine ethnique) auxquels on ne peut rien, les éléments convergent pour déterminer l’intérêt d’une prise en charge la plus précoce possible, tans les facteurs péjoratifs (degré élevé de fibrose, nadir bas des CD4, stade sida, élévation des ALAT) sont associés à un traitement tardif de l’infection à VIH et à VHC (59-60).

Encore la réponse virologique soutenue n’est-elle pas la solution définitive à la coinfection. Les observations récentes de nombreux cliniciens se confirment : dans le contexte de l’épidémie d’IST chez les gays, non seulement les hépatites C aiguës sont fréquentes (ce qu’on savait déjà), mais on assiste à des réinfections par le VHC après guérison d’un premier épisode aigu.

Et on en revient à la prévention…

  1. 6 réponses à l'article “CROI 2008 : Il n’y a pas que de bonnes nouvelles dans les congrès”

  2. Par Ordinat0r le 6 février 2008

    le VIH pose des problème au niveau du cerveau et au niveau du VHC mais les tri-thérapies aussi …
    éternel balance des bénéfices / risques …

  3. Par coco212 le 9 février 2008

    tout a fait daccord avec toi

  4. Par maxime le 13 avril 2008

    La circoncision en débat :
    http://www.youtube.com/arnodom

  5. Par Informations Herpès le 30 avril 2008

    Merci pour cette information !

    Je confirme, il n’y a pas que de bonnes nouvelles dans les congrès…

    Je suis d’accord aussi avec toi.

    David – Créateur du blog d’informations sur l’herpès http://informations-herpes.blogspot.com

  6. Par maya le 15 mai 2008

    Ce qui serait intéressant sur ce blog c’est de savoir après tout ca quelles etudes sont lancées pour verifier ou infirmer les dires d’Hirschel. LE pavé étant jeté dans la mare mondiale il ne peut ne pas y avoir de suites.
    oR Quel feed back avons nous nous seropos ?
    Les assoces se déchirent sur le sujet ainsi que les pays …
    Combien de temps faudra t il pour avoir des études fiables la dessus ?
    La complexité des facteurs de reduction réelle est elle absorbable par la population
    non concernée et même concernée?
    Peut on craindre une stigmatisation nouvelle suite à des résultats qui pourraient etre mis en evidence?
    Quid des co infectés?

    Dr Ohayon quel est votre avis la dessus ?

  7. Par Docteur Ohayon à Maya le 3 juin 2008

    Bonjour,

    Je pense que la réponse à la « jurisprudence suisse » est plus complexe qu’elle en a l’air, et que les études ne sont qu’un élément du débat (qu’elles soient « pro-suisses » ou « anti-suisses »). Mais prenons les choses dans l’ordre.

    Il y a un pavé dans la mare, en effet, car les recommandations suisses, qui sont pour l’instant unilatérales, soulèvent une vraie question, qui est anticipée depuis longtemps d’ailleurs par les personnes vivant avec le VIH et les associations.

    Pour l’instant, l’ensemble de la communauté scientifique juge les arguments avancés par HIRSCHEL et VERNAZZA comme insuffisants en regard des conclusions apportées, et les instances telles que l’OMS, l’ONUSIDA, le ministère de la santé en France et le Conseil National du sida ont toutes réagi de manière à en limiter la portée.

    Les virologues ont montré depuis très longtemps qu’il pouvait y avoir des discordances entre la charge virale plasmatique et la virémie génitale. C’est un premier point, et il signifie également qu’il y a le plus souvent concordance. Le second point concerne la diffusion des molécules dans le compartiment génital, qui varie d’un médicament à l’autre. Il est vrai que cet aspect n’est pas pris en compte dans le choix d’un traitement, et peut-être le débat doit-il également être ouvert sur cette question. Certains répondent qu’il n’y a pas vraiment de publications relatant des contaminations de personnes séronégatives par leur partenaire séropositif traité efficacement. Pour ma part, je trouve cet argument un peu tiré par les cheveux. La contamination d’un séronégatif par un séropositif connu, fut-il sous traitement, ne rentre pas dans l’exception. En France, il existe, en plus, une recommandation très claire de traitement post-exposition dans ce cas. Ceci dit, nous sommes un certain nombre à souhaiter publier nos cas, puisque nous en avons. Et nous sommes les premiers à dire qu’ils ne sont pas fréquents.

    Le débat, en fait, est loin d’être exclusivement scientifique. Personne ne conteste le fait qu’un traitement efficace virologiquement réduit considérablement le risque de transmission du VIH, et cela de façon drastique. Personne ne peut nier le fait que le traitement est un outil de réduction des risques, peut-être le meilleur de tous (bien meilleur en tout cas que la circoncision qui est pourtant tellement à la mode). C’est entre autres l’un des arguments majeurs pour la généralisation de l’accès au traitement sur l’ensemble du globe, qui est l’enjeu majeur dans la lutte contre l’épidémie.

    Ce qui, pour ma part (et je suis loin d’être le seul) me choque, c’est lorsqu’on dit que la transmission est absolument impossible et que la PMA (procréation médicalement assistée) ne sert à rien. C’est oublier que c’est la lutte pour l’accès à la PMA pour les séropositifs qui a permis de lever le tabou sur le désir de grossesse et d’accompagner des centaines de couples dans leur projet d’enfant, dont assez peu, finalement, ont eu effectivement recours à la PMA, soit dit en passant. Pour ma part, j’ai accompagné une centaine de grossesses dans des couples sérodifférents ou séropositifs, dont la majorité avaient conçu hors de toute médicalisation technique.

    Le travail de Sida Info Service consiste, et c’est primordial, à respecter l’autonomie de la personne qui nous sollicite. Nous rejetons tout message d’interdiction ou d’autorisation, préférant apporter à nos usagers les éléments qui les amèneront à faire leurs propres choix après une réflexion qui n’appartient qu’à eux. Notre position découle de ce principe.

    Je suis également choqué lorsque j’entends ici et là que, lorsqu’un couple sérodifférent envisage des rapports non protégés, c’est au partenaire séronégatif qu’appartient la décision, comme si le partenaire séropositif n’était pas concerné. Pour ma part, en 20 années de pratique clinique du VIH, j’ai vu avant tout des personnes détruites pour avoir contaminé leur partenaire. Que cette dimension soit déniée est invraisemblable.

    Vient s’interposer dans le débat, en France mais pas seulement, la multiplication des plaintes (et des condamnations) pour transmission. Nous avons à Sida Info Service été abondamment critiqués pour notre opposition farouche à la pénalisation de la transmission. Mais il y a une réalité à laquelle chacun doit être attentif. Il s’agit aussi d’un élément qui participe à la décision.

    Enfin, les messages globaux d’autorisation-interdiction ne prennent pas en compte la dynamique qui peut exister dans certains couples, qui peuvent être le théâtre de rapports de force, de genre, ou de domination. Le choix de chacun est-il toujours libre?

    Toujours est-il qu’il y a bien longtemps que des couples adaptent leur sexualité en fonction de leur situation médicale, sans avoir attendu la polémique qui nous occupe. Et il y a tout aussi longtemps que nous les accompagnons et leur apportons le maximum d’éléments pouvant alimenter leur réflexion.

    Cela étant, je remercie à nouveau les Suisses d’avoir (à mon avis
    maladroitement) ouvert un débat qui n’est pas neuf, mais qui se tenait à l’écart de la place publique, ce qui n’est pas très bon pour un débat.

    Concernant la coinfection (je pense en particulier à la coinfection VIH/hépatite C), il y a certains éléments troublants (Transmission sexuelle ? Quelle réalité ? Quelle fréquence réelle ? Dans quelles
    circonstances ?) qui ne sont pas
    résolus et font d’ores et déjà l’objet d’études dont nous attendons tous les résultats.

    Quelle conclusion ? Pour ma part, j’attends avec impatience le jour où la médecine permettra de bloquer complètement la transmission du VIH. Nous n’en sommes plus très loin. En attendant, il faut faire confiance aux personnes concernées. Les séropositifs et leurs conjoints ont déjà dû mener de nombreuses réflexions, et ils n’ont pas besoin que les docteurs les privent de leurs choix, quels qu’ils soient. Beaucoup ont pris la décision de pratiquer la réduction des risques, notamment pour poursuivre un projet d’enfant, et, si cela s’est bien passé pour eux, c’est précisément parce que la réduction des risques fonctionne d’autant mieux qu’elle est réfléchie.

    En attendant, le débat continue.

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