Le Blog sida Éclairages sur la séropositivité et l’épidémie de sida

CROI 2008, c’est parti…

5 février 2008 par Docteur Michel Ohayon |

Boston

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Malgré son nom (Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes), la CROI 2008 ne devrait pas apporter de révolution concernant les infections opportunistes. Les premiers échos de la conférence nous plongent en plein cœur de ce que certains ont appelé le « post-sida », c’est-à-dire une modification considérable des enjeux de cette maladie, qu’il s’agisse de ses manifestations cliniques, de sa prévention, de son impact social et des politiques de santé qui en découlent.

Entre l’évolution des politiques de dépistage, les débats sur la prévention, le poids de nouvelles maladies (neurologiques, cancers), l’impact sur la santé du VIH en dehors même de l’immunodépression, c’est peut-être un retournement complet de la manière dont on va aborder le sida dans les années à venir qui est en train de se dessiner. Traiter pour soi, ou pour les autres ? Traiter tout le monde, de plus en plus tôt ? Dépister l’ensemble de la population ? Bref, considérer l’infection par le VIH comme n’importe quelle autre maladie et en finir avec l’exception ? Les conclusions de cette conférence seront certainement très riches, et nous verrons dans quelle mesure elles se reflèteront dans le rapport d’experts 2008 dont la conception a débuté.

Le cancer est-il en train de devenir le corollaire du VIH ?

La question n’est pas inédite, puisque, depuis le début de l’épidémie, certains cancers (lymphomes en particulier, mais aussi la maladie de Kaposi, qui n’est plus classée dans les cancers proprement dits, et surtout les cancers invasifs du col de l’utérus) sont considérés comme des maladies opportunistes entrant dans la définition même du sida. Le lien entre ces cancers et l’immunodépression est clair.

La survie à long terme des personnes vivant avec le VIH a confronté les scientifiques à un développement inédit de cancers différents de ceux qui étaient connus, n’ayant a priori pas de lien connu avec le VIH, mais dont la fréquence ne peut laisser indifférent.

Ainsi, il est aujourd’hui de plus en plus clair que l’exposition au VIH à elle seule favorise le risque de cancers, de même que la survenue dans l’histoire de la maladie d’une immunodépression sévère ou même modérée (Abstracts 8-15). Ces données éclairent certaines constatations troublantes, comme la survenue de lymphomes chez des personnes ayant depuis longtemps restauré leur immunité. Mais aussi l’apparition d’autres maladies malignes (la maladie de Hodgkin en particulier, mais aussi le cancer du poumon) à une fréquence accrue chez les séropositifs, au-delà des facteurs de risques connus.

Quid des nouvelles anti-protéases ?

Les recommandations actuelles restreignent l’usage de certaines molécules récentes, comme le REYATAZ ® ou le PREZISTA ® aux personnes prétraitées souffrant d’intolérance aux Inhibiteurs de la protéase classiques, ou en échappement virologique. Mais les stratégies actuelles sont-elles encore valides, et doit-on « protéger » certaines molécules pour en permettre un usage ultérieur ?

Cible visée : le KALETRA ®, aujourd’hui l’anti-protéase de référence, notamment en première ligne, qui a connu le même destin (réservé aux personnes en échec thérapeutique au début des années 2000, recommandé dès la première ligne aujourd’hui).

Les résultats de non infériorité obtenus et publiés avec le REYATAZ ® (abstract 37), vont dans le sens d’un élargissement de la prescription de ce médicament, utilisé également pour son bon profil de tolérance lipidique. Ce qui est déjà le cas aux Etats-Unis, et même en France où le REYATAZ ® est assez largement prescrit en première ligne hors autorisation de mise sur le marché (AMM). La contre-indication chez la femme enceinte (commune aux molécules récentes) ne peut être considérée aujourd’hui comme absolue, même s’il reste à préciser l’usage de cette molécule, sujette à des variations importantes de concentration, au 3ème trimestre de la grossesse.

De le même manière, les résultats complémentaires de l’étude TITAN (874) confirment le bon profil de résistance du PREZISTA ®, en prévention de l’échec thérapeutique mais aussi des résistances acquises à d’autres molécules. A suivre donc.

Inhibiteurs d’entrée, la suite

Alors que le Maraviroc va droit vers son AMM, la place des anti-CCR5 n’est pas encore forcément très claire. D’abord parce que le typage de la souche est complexe. Et que leur efficacité peut être altérée, (mais dans quelle mesure ?) par une évolution du tropisme du virus. Mais l’intérêt de cette nouvelle classe n’est pas remis en cause, qu’il s’agisse de la première génération de molécules (dont le Vicriviroc) ou de la suivante (résultats préalables du SCH532706, boosté au Ritonavir, tout comme certains nouveaux inhibiteurs de l’intégrase).

Effets secondaires inattendus ?

Plus inquiétants sont les résultats présentés qui mettent en cause le ZIAGEN ® et, à un moindre degré, le VIDEX ®, dans la survenue d’accidents cardio-vasculaires, en particulier d’infarctus du myocarde. Pas d’explication, pour l’instant, à ces résultats, mais une interrogation sur le bon usage des inhibiteurs nucléosidiques (INTI). La pratique actuelle a consisté progressivement à mettre à l’écart certains INTI en première ligne de traitement, comme les inhibiteurs de la Thymidine (AZT, d4T) en raison de leur toxicité mitochondriale et de leur implication dans les lipoatrophies, alors que d’autres molécules étaient de plus en plus prescrites (en particulier le ZIAGEN ® dont il est possible de dépister l’allergie, et qui existe sous forme combinée dans le KIVEXA ®). Les facteurs de risque associés méritent vraisemblablement d’être particulièrement pris en compte dans la détermination d’un traitement optimal.

Et la prévention ?

Evidemment, on a déjà parlé de circoncision à la CROI. Mais, étant donné que la question de la prévention est transversale au cours de la conférence, nous attendons d’autres présentations afin de mettre en rapport les différentes informations. Nul doute que le débat sera particulièrement intéressant dans le contexte actuel.

  1. 2 réponses à l'article “CROI 2008, c’est parti…”

  2. Par coco212 le 5 février 2008

    merci beaucoup pour toutes ces infos!!

  3. Par Ordinat0r le 6 février 2008

    je lis qu’il y a un problème inattendu avec les INTI tel que le Videx et le Ziagen qu’en est-il des INNTI ?

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